Formulario de queja por enfermedad transmitida por alimentos

Nombre del establecimiento de alimentos

Dirección

Dirección 2

Ciudad / Pueblo

Estado / Provincia

Postal / Código Postal

Persona de contacto

Proporcionar información de contacto es opcional

Nombre

Correo electrónico

Teléfono

Fecha y hora de la comida

¿Cuántas personas se enfermaron?

¿Cuántos había en tu fiesta?

Si más de dos personas se enfermaron, llame al 832.393.5100 inmediatamente después de completar este formulario.

¿Fue esta comida una comida para llevar? (comida para llevar, puesto de tacos, etc.)

Si

No

¿Fue este un evento con catering?

Si

No

¿Fue visitado un médico?

Si

No

Información de la visita al médico

Nombre del doctor

Doctor telefono

¿Se envió una muestra de materia fecal?

Si

No

Fecha y hora de la muestra de heces

Alimentos consumidos

¿Notaste algo inusual en la comida?

Si

No

Fecha y hora de inicio

Síntomas (marque todos los que correspondan)

Náuseas

Vómitos

Diarrea

Escalofríos / sudores

Dolor de cabeza

Calambres

Fiebre

Mareo

Otro…

¿Se consumieron bebidas?

Si

No

¿Qué bebida (s)?

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